监管酝酿规范“惠民保”发展　重点查处九类违规行为

几乎是一夜之间，“惠民保”类产品在全国１００多个大中城市相继落地，参保 人数超过２０００万人。然而在火爆的背后，不限年龄、不限职业、不限健康状况等 低门槛参保条件也暴露出很多潜在问题。近日，银保监会发布《征求意见稿》，不仅 对“惠民保”业务进行了严格规范，同时也提出要发挥市场机制作用服务民生保障， 鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求。 未来，通过规范“惠民保”业务并推动此类产品与基本医保相衔接，“惠民保”有望 成为中国特色多层次医疗保障制度的重要组成部分。 烟台、广州、张家口……几乎是在一夜之间，“惠民保”类产品在全国１００多 个大中城市相继落地，参保人数超过２０００万人。一年保费不足百元，保障额度超 百万元，不限年龄、不限职业，不限健康状况……然而在火爆的背后，“惠民保”类 产品存在的一些潜在问题也引起了监管部门的高度重视。 《金融时报》记者了解到，银保监会人身险部近日向各银保监局、各保险公司以 及中国保险行业协会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（ 征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），拟全面规范保险公司城市定制型商业 医疗保险业务。在业内人士看来，“惠民保”类产品宛如雨后春笋般冒出，监管规范 的到来，正是为了促进此类业务的健康可持续发展。 火爆背后存在隐忧 保费普遍在几十元不等的较低价格，以及相对一般商业健康险更加宽松的投保门 槛，使得“惠民保”一经推出就受到所在城市居民的关注。而潜在的庞大市场以及背 后的医疗数据资源也让保险公司趋之若鹜，再加上来自政府、第三方平台的合力推动 ，在这样的背景下，忽如一夜春风来，“惠民保”迅速遍地开花。据统计，“惠民保 ”类产品目前已在全国１００多座城市落地，参保群众超过２０００万人。 但在“惠民保”的落地城市名单不断刷新之际，其中暴露出来的定价数据不足、 产品同质化严重、营销模式较为粗放等问题也招致越来越多的担忧与质疑。例如，用 低廉的保费撬动高额保障，是“惠民保”营销推广中用以打动消费者的重要卖点。 但一家中型财险公司西南某分支机构负责人对《金融时报》记者表示：“‘惠民 保’在推广过程中最需要注意的就是销售误导问题。现在这类产品都在宣传消费者花 很少的钱就能够获得上百万元的医疗保障，但很多消费者并未意识到其中设置有较高 的免赔额。”记者注意到，南京“惠民健康保”在上线运行后的近一年时间里，受益 面在千分之二左右，所收到的理赔案例中有７６％的案例未达到两万元的免赔线。 深圳是最早探索“惠民保”的城市，２０１５年，深圳市人社局推出一款重特大 疾病补充医疗保险，这是“惠民保”最初的原型。但这款产品初期由于参保率不高、 赔付率高等因素发展并不顺利，甚至较长时间处于亏损状态。 记者还从业内人士获悉，在保费压力的推动下，一些保险公司抱着“跑马圈地” 的心态，并未认真测算研究当地的承保风险，就通过复制市面上已有产品的定价与模 式，冲进“惠民保”这一新兴市场。考虑到一个城市动辄几十万人的参保规模，再加 上可能缺少再保险安排，此类公司经营开展的“惠民保”业务无疑埋下较大隐患。 紧盯市场违规行为 “惠民保”市场存在的突出问题也清晰体现在《征求意见稿》内容所列明的属地 银行保险监管部门需要重点查处的多处违规行为中。 具体来看，其中包括，保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或 未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争；违规支付手续费；夸大宣传、虚假承诺、 误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金；冒用政府名义进 行虚假宣传、泄露参保人信息或擅自用于其他用途等。 “‘惠民保’在商业经营上的可持续，政府的支持很重要，特别是来自医保部门 的数据支持。”清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究员朱俊生在 接受《金融时报》记者采访时表示。 特别是对于城市定制型商业医疗保险而言，更需要大量真实有效的数据来用于对 该地区的疾病与医疗费用情况进行分析，以作为产品开发与定价的基础。但是，记者 也注意到，市面上存在的“惠民保”并非全部都有医保部门参与其中，这无疑给产品 定价上的合理性与经营上的可持续性打上一个问号。 从《征求意见稿》相关内容看，监管部门强调指出，定制医疗保险产品的设计开 发和管理应严格遵守监管制度。应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参 保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。保险公司应在承保前向属地 银行保险监管部门报告保障方案。 此外，在各地“惠民保”产品中，不少都是由保险公司在当地的分支机构所推出 的。《征求意见稿》也强调了保险总公司的主体责任，各保险总公司对定制医疗保险 业务负管理责任，分支机构的保障方案和承保产品须报经总公司审核同意，并取得总 公司的授权书、精算意见书和法律意见书；总公司应加强管理，明确要求，严格规范 业务流程；应指导和督促分支机构依法合规开展业务，做好应急预案，完善内部问责 机制。 有业内专家表示，“惠民保”类产品在提升居民的医保水平上能发挥重要的社会 效益，但是由于此类产品条款定制性强、涉及客户规模大，蕴含的各类风险值得更加 重视。同时，消费者也要了解清楚惠民保的承保责任，关注保险期限和可持续性。 发展势头依旧强劲 监管部门计划对“惠民保”类业务进行规范，会影响后者快速发展的步伐吗？从 现实状况来看，“惠民保”的发展潜力依旧不容小觑。 今年以来，“惠民保”在市场上激起的热烈反响已经证明了居民健康保障意识的 增长以及商业健康险的潜在巨大市场。银保监会的数据显示，今年前９个月，健康险 业务原保费收入６６６６亿元，同比增长１７．４％。 在居民收入提升和健康意识觉醒的大背景下，商业健康险正在成为我国医疗保障 体系中的重要一环。银保监会副主席黄洪近日也表示，鼓励企业和个人购买商业健康 保险可以形成政府、企业、个人共同负担的多元化投资机制，缓解政府投资负担和财 政压力，保障医保体系稳定可持续运行。同时商业健康保险与基本医疗保险形成互补 和衔接，可以满足人民群众多层次、多样化和个性化的健康保障需求。 在业内专家看来，“惠民保”作为一种创新的商业健康险产品，突破了原有商业 健康险产品的诸多局限，能够更好地满足居民的多元化健康保障需求，是一种适应我 国当前医疗保障体系发展的有益探索。因此，《征求意见稿》在规范“惠民保”业务 的同时，也提出要发挥市场机制作用服务民生保障，例如保险公司开展定制医疗保险 业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求。鼓励 将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求。 “‘惠民保’具有价格低廉、保额较高、投保便捷、覆盖人群广泛等特点，很好 地契合了居民提升医疗保障、降低医疗费用支出的实际需求。未来，通过规范‘惠民 保’业务并推动此类产品与基本医保相衔接，‘惠民保’有望成为中国特色多层次医 疗保障制度的重要组成部分。”业内人士对《金融时报》记者表示。 [32] \t