广东省定下药品采购“五年计划”

日前，广东省医疗保障局发布《关于做好药品和医用耗材采购工作的指导意见》（以下均简称《意见》），提出到2025年基本实现药品、医用耗材采购的规范化、制度化和常态化，形成公正透明、便捷高效的公共采购市场环境，并提出9条具体改革措施，包括实现采购模式的3个转变，推进采购机制的3项协同，加强采购行为的3种监管。《意见》体现出三大亮点：“集约化”采购，探索以区域联盟、医联体、医共体、医院联合等方式开展集团采购；“多元化”采购，采取竞价、议价、挂网、谈判等不同方式开展采购；“规模化”采购，逐步将未纳入国家集采的药品和临床用量大、采购金额较高，竞争较为充分的医用耗材纳入省级集中采购范围。业内人士表示，广东省此次改革完善了采购模式、推进了政策协同、强化了采购行为监管，可逐步构建竞争充分、价格合理、规范有序的药品供应保障体系，为其他省份开展集团化采购提供了经验、树立了样板。 实现采购模式的3个转变 广东省《意见》提出实现采购模式的3个转变，包括全面开展集团采购，有序开展集中带量采购，特定品种自主采购。这意味着在广东省内，将会以GPO为代表的集团采购为主。中国卫生信息与健康医疗大数据学会中医药专委会委员、执业医师齐正伟就此分析说，深圳GPO可追溯到2016年6月，广州 GPO于2018年6月启动，经过这些年的运行，可以说积累了很多宝贵的经验，因此，在广东省开展以GPO为代表的集团采购具备了充分的条件。且与“带量采购”和“特定品种自主采购”相比，以GPO为代表的集团采购可以最大限度涵盖目前公立医疗机构使用的临床品种，通过区域价格联动和医保支出标准的协同，大范围降低广东省的药品采购价格。 本报特约观察家、安徽省医药行业协会副秘书长谷先锋重点分析了广东省的GPO集团采购与国家层面“集中带量采购”的异同点：“以GPO为代表的集团采购模式，其核心是以集团化的批量需求为前提，通过以量换价的采购思路，实现降低药价的目的，与国家带量采购的精髓是相同的。但国家带量采购目前主要针对的是通过一致性评价的产品，以全国公立医院的预测需求量（各地报量总和）为基础开展的竞价采购；而GPO是‘量价挂钩、招采合一、集团化采购’模式。此外，广东省GPO集团化采购的主体是广东省内所有公立医院，品种覆盖全，但由于竞价方式不同，故降价幅度与国家集采相比有很大差距；而国家带量采购的主体是全国公立医院，品种是部分过评产品，采用互相竞价、有限家数中选的博弈模式，所以价格降得比较彻底。” 在全面开展集团采购的同时，《意见》还提出分批分期稳妥有序开展集中带量采购。那么，如何平衡好“集中带量采购”和“集团采购”的关系，尽量减少对企业造成不利影响？谷先锋表示，首先应以集中带量采购为主，因为这是国家层面的采购政策，地方政策应该服从国家政策。比如制定价格调整机制，每次在国家集采中选结果公布后，及时在本省平台上更改中选的企业及价格，屏蔽同品种的其他中标企业。国家医保局也需在每一轮国家集采结果出来后，第一时间通知各省份医保部门，及时调整相关数据，让地方医保部门有一个数据调整的时间窗口。 齐正伟则表示，这二者可以说是相互补充。毕竟，国家带量采购涵盖品种数量有限，迄今为止仅涉及111个品种，而且主要针对原研药（过期）和通过一致性评价的仿制药，并形成三家及以上竞争态势，因此“仿制替代原研（过期）”意味更明显。GPO集团采购主要针对更广范围的临床品种，尤其是用量大、医保金额占比高的品种，可涵盖化药、中成药，口服剂型、注射剂型、外用剂型等。因此，作为省级采购平台，应专心做好国家集采外的药品采购。这样对企业而言，临床药品的准入、采购路径愈加清晰，过评并形成竞争格局的参加国家集采，其余药品参与省级集团采购。 《意见》还指出，对采购平台上无企业挂网的短缺品种、应对公共卫生突发事件的应急审批或紧急紧缺品种、未发生实际交易或其他原因导致采购困难且临床必需、临床使用量极少等类型的药品，医疗机构可按照公平原则协商确定采购价格，在年度采购总金额5%范围内自主议价采购。“自主议价”如何保证双方的公平性？ 齐正伟表示，保证公平的原则是满足生产企业不亏损，至少微利。对医疗机构而言，可在采购总额不超年度采购额5%的范围内核定短缺药品数量与单价；生产企业按照生产成本与运营成本核算最低生产数量下的单价，并以此与医疗机构进行沟通谈判。只要双方都可接受的条件满足了，也就保证了交易的公平性。谷先锋也分析说，“自主议价”范围确定在采购总额的5%以内，就是为降低医保基金的使用风险，对投保人是一种公平；广东省此举充分考虑了原料价格、人工及环保成本、市场需求小等因素，会对企业后续的研发和生产产生“正激励”效应。 推进采购机制的政策协同 在政策协同方面，《意见》提出“完善药品集中采购价格与医保支付标准的协同机制，集中带量采购的药品以中选价格作为支付标准，鼓励非中选企业主动降价”。“以中选价格作为支付标准”将对中选仿制药企业、非中选仿制药企业，以及原研企业带来怎样的影响？ 齐正伟分析说，这将成为约束非中选产品价格的一项有效措施，即未来无论药品是否中选，都要按照中选价格作为医保支付标准，可以说是从制度上规范药品销售价格。以往，非中选产品在降价方面缺乏主动性，现在通过区域价格联动和医保支付价格的统一，使得相同药品只能回归相同价格。这对非中标产品及企业带来更大的挑战，随着各省份集团采购的推进，这些企业的机会只有抓住现有存量市场进行差异化博弈。而中选企业可以用好入选机会，通过降低成本、以价换量，追求规模效益。原研企业可根据自己的发展战略，选择放弃集采市场，抑或以价换量力争中选。 谷先锋还补充道，国家带量采购中选的既有仿制药企业，也有原研企业，如拜尔的阿卡波糖片。以各省市的中选价格（不一定完全相同）作为医保支付价，非中选企业没有量的支撑，明显处于劣势。这些企业可以在降本增效的同时，根据自己的实际成本和在广东的市场网络情况，并参考本产品在广东的中选价格，测算自己可承受的费用空间，再决定是否参与竞争，以及如何竞争。 《意见》还提出加快货款结算。积极推进医保基金与医药企业直接结算货款，建立采购结算专户履约保证制度，从医疗机构的医保结算基金和预拨周转金中，提取一定比例划入结算专户，专项用于货款结算。 事实上，货款结算问题一直是医药招投标领域一道难解的题。谷先锋就表示，这次广东省提出医保基金与医药企业直接对接，能够避免中间环节可能造成的截留，减少企业在投标时的思想负担。但是，在执行时还需要克服以下障碍：1.信息对接困难。因为药品销售过程中，从医院下单，到企业配送，再到医院收货、破损退货等，是一个动态过程，现在医保部门与生产企业直接对接，需数据支撑，如何保证数据传送及时、准确，是必须解决的问题。2.相关利益方的抵制。目前医院截留、挪用企业的货款是一个非常普遍的现象，如果切断这个资金链，医院的运转又可能出现问题；商业公司对工业企业的压款现象也很普遍。按照广东省《意见》，直接切断医院和商业对资金的把控，削弱他们在资金方面闪转腾挪的空间，所以相关方的抵制是可以预计的。解决此问题的最简单办法，就是实行信息化的全路径管理，要求商业企业和医院及时传递采购、入库、销售、退货等全部信息，并明确相关责任和奖惩措施。这样就能保证医保部门支付货款的安全、及时、准确。 《意见》还强调医疗机构与药品生产企业或流通企业结算回款时间不超过30天。这一点表面上看上去很美好，但其实大家都知道这是一个老问题，《意见》也只是强调“对不按合同供货、不按时支付货款等违约行为，定期在全省范围内予以通报”。这对于医疗机构的付款期限的约束力到底有多大？ 齐正伟就认为，可能对医疗机构的约束力有限。因为在目前的市场机制下，医院有很大的话语权。要想从根本上解决医院拖欠医药企业货款的问题，还需要继续探索，如医保药品全部由医保局给企业结算；企业与医院供销合同中明确医院超期结算货款，企业有权停止供货；医保局确保医院医保药品资金的及时到位等。谷先锋也支招道，其实，只需要严格执行国务院此前发布的《保障中小企业款项支付条例》，该条例发布部门之权威，处罚手段之严厉，都是空前的。此外，对于医院拖欠货款行为，国务院其他相关文件也有着明确的处罚意见，如直接限制其医保经费、支付逾期计算利息、失信信息纳入全国信用信息共享平台、依法处分公立医院主管人员和负责人等。谷先锋表示，相信这些措施落实后，医院拖延货款支付的现象能够得到明显的改善。 结语： 作为改革开放前沿省份，广东省此次发布的《意见》无疑具有很大的前瞻性和可实施性，意义深远。谷先锋就表示，首先，立足高远。其指导思想和总体要求是促使采购平台从价格导向向价值导向转变、从被动服务向主动服务转变、从单纯交易向供应链服务延伸，这是巨大的进步。其次，敢于面对棘手问题，如费用结算问题，短缺或急需药的自主采购问题等。再就是政策的延续性。相比于以前一个季度甚至一月一次的招标频率，本次给出的五年不变的招标政策，给投标者吃了一颗定心丸，这样就能促使药企在广东市场做较长时间的布局。齐正伟也表示，广东省《意见》完善了采购模式、推进了政策协同、强化了采购行为监管，可逐步构建竞争充分、价格合理、规范有序的药品供应保障体系，为其他省份开展集团化采购提供了经验、树立了样板。 当然，《意见》可能也存在需要完善的地方。如在集团采购模式下，缺乏仿制药与过期原研药之间相同标准下的价格竞争，缺乏仿制药之间相同标准下的价格竞争；此外，采购与支付协同因涉及深层次问题，可能还有诸多阻力，并非一个文件可以解决，还需要逐步破解和探索。 [19] \t