保险业发挥科技优势助力深化医保改革

完善医疗保障是增进民生福祉的重要举措。近日发布的《中共中央关于制定国民 经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出，健全多层次 社会保障体系。 要健全多层次社会保障体系，深化医保改革应是题中应有之义。而要实现《中共 中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》所提出的，到２０３０年全面建成以 基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、 医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管 理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标，需 要近年来积极参与经办各地基本医保的商业保险机构，借助自身科技实力发挥出更为 重要的作用。 守护好百姓治病钱 医保基金是老百姓的治病钱、救命钱，但近年来也成为一些不法分子眼中的“唐 僧肉”。无论是从保证医保基金稳健持续运行、提升医保治理现代化水平的角度，还 是保障广大居民利益的层面，都需要加强医保基金风控体系建设，防范医保基金欺诈 、滥用、浪费等现象的发生。保险业作为管理风险的行业，再加上近年来对大数据、 人工智能等先进技术手段的探索应用，已经能够有效帮助各级政府守护好居民看病的 “钱袋子”。 国家医疗保障局在近期对十三届全国人大三次会议第３５３３号建议的答复中表 示，近年来，医保部门和商保机构的合作逐步深化，在医保基金监督管理领域，充分 发挥商保公司精算、风险管理等方面的技术和专业优势，协同开展打击欺诈骗保，有 力维护了医保基金安全运行。 今年９月，中国太保旗下太平洋医疗健康所研发的医保基金运行大数据风控平台 在浙江衢州上线。据了解，通过和衢州医保部门合作，加上中国太保长期以来经办医 保累积的经验，这一大数据风控平台设计了近５００项指标，整合了跨部门、跨学科 、跨区域的十几亿组数据，通过大数据建模，以可视化图表形式对医保基金的收入、 支出、结余情况进行实时监测预警、趋势预测，并创新性地开发政策参数决策预演功 能，支持用户自主输入政策参数值，智能化辅助政府决策，助力医保基金健康平稳运 行。 “与传统的监管方式相比，大数据风控平台可以实现全量数据深度分析，通过深 度关联性分析和下钻性挖掘，从宏观、中观、微观不同层面精准锁定风险点，大幅提 高医保基金监管效能，有效规避了传统基金监管以收定支、短期监管的短板，能预测 未来更长期的就医总费用，使医保基金支出预测更为精确，能精准支持医保部门进行 统筹决策，完善医保资源配置。”业内人士表示。 国家医疗保障局也在上述答复中表示，部分地区采取合署办公、联合稽查等方式 ，支持商保机构参与医保治理，通过病例审核、医院巡查、智能审核、大数据分析等 方式，发挥商保公司参与积极性。在此背景下，保险公司也在加快布局。《金融时报 》记者注意到，在Ａ股市场上受到中国人寿青睐的万达信息就表示，已与中国人寿１ ８个省级分公司进行了对接，将在医保智能审核等业务领域开展全面合作。 助力支付方式改革 在医保改革中，支付方式改革是重要一环。一直以来，传统的“按项目付费”方 式被认为是导致过度医疗的重要原因之一，在浪费医疗资源的同时也加重了老百姓的 就医负担。 原中欧商学院医疗管理与政策研究中心主任、上海创奇健康发展研究院创始人蔡 江南表示：“现行的医疗支付方式是对每一项具体的服务和产品进行支付，例如检查 、治疗、用药、耗材等。而提供这些项目的医院主体并不对此承担财务责任，甚至有 动力通过过度治疗弥补收入不足，这就引发了增加使用、甚至过度使用医疗服务的现 象，给医保支付带来巨大压力。而医保改革所推行的住院治疗按相关诊断组进行打包 支付（ＤＲＧ）的模式，将财务责任在医保支付方和医疗提供方之间做了有效的分摊 和平衡，从制度上引导医疗服务在确保质量和效果的前提下，综合考虑其性价比，以 实现医院、医保、患者的共赢，打造价值医疗体系。” 近期，国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预 算和按病种分值付费试点工作方案的通知》提出，计划用一至两年时间，将统筹地区 医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式 。在业内人士看来，这将改革医保支付方式，有助于控制医疗成本，为患者提供更好 的就医体验。 而在此过程中，保险公司能够通过基础库、数据采集与管理、病案全流程质控、 智能编码等服务，提升医院管理水平和经营效能，推动医疗机构更快地适应医保支付 方式改革。 《金融时报》记者日前从中国平安了解到，平安医保科技提供的智慧医保解决方 案中的“综合支付（ＤＲＧ）”服务，现已覆盖深圳、常州、吉安、鞍山、聊城、青 岛、三亚、潍坊等城市。 以今年启动试运行的常州医保局ＤＲＧ项目效果为例，平安医保科技副总经理兼 首席技术官杨伟栋向记者介绍：“一是病案质量得到提高、整体入组率从６０％提升 到了９３．８％。二是服务效率提高，２０２０年度住院日的增长趋势得到了良好控 制，平均住院日有了明显下降，另外费用效率的增速也在年内逐渐放缓。三是医疗服 务能力得到了提升，相较于往年，收治病人的复杂程度得到了较大提升。四是在ＤＲ Ｇ支付下，医保基金得到了更合理的分配。” [32] \t