大数据下骗保现原形　反保险诈骗智能化升级

在保险业有一种说法，“保险欺诈一直伴随着保险理赔，可以说欺诈是理赔的技 术病毒，只要保险业在保险欺诈就在。” 一起不合常理的人身意外险赔付案件在大数据面前上演了“现形记”。 这起轻微摔伤意外的门诊费用超出了５０００元，与以往同类案件相比，高出一 大截，众安理赔风控系统感知到异常后，理赔专家进一步核查发现，虽然发票、化验 报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据一应俱全，但报告中医生签名还是露 了马脚。 在保险人提交的检查报告单中，医生签名签章处并不是常规的医生盖章，而是“ 手写体”，经过理赔专家核定，这是通过修图方式伪造的化验单，在进一步对发票、 影像报告等材料细节处核验的过程中，也发现包括超声波影像报告日期不符、门诊票 据疑似色差等细节。 单据是伪造的，但提交的材料却很完备。对此，众安保险反欺诈专家判断，骗保 人应该是“老司机”，也不排除团伙作案的可能性。随后，对同期发生的相似案件进 行了复核，发现多份影像报告的签名处存在相似的ＰＳ痕迹，影像报告中也有大量雷 同。 团队涉险谋划骗保 事实上，运用大数据防范保险欺诈显得尤为重要。银保监会最近下发的《关于运 用大数据开展反保险欺诈工作的通知》，就相关目标、主要任务、时间安排等进行明 确，并强调了以大数据技术为核心的工作重点。 从上述赔付案件便可窥一二。回溯整个流程，这批保险人提交的材料齐全，类型 相似，同时也按照保险公司理赔环节在报案后迅速提交材料。众安保险反欺诈专家认 为，按照惯例，短时间内这样“完备”的操作可能并非个人所为。 公开信息显示，近日，上海市破获了首例“航延险”诈骗案，累计抓获犯罪嫌疑 人２７名，涉案金额超过２０００万元。据了解，相关嫌疑人利用提前获知的航班延 误信息，虚构保险标的，对外招揽乘机人乘坐延误航班来骗取保险理赔金。 中国保险学会与金融壹账通联合发布的《２０１９年中国保险行业智能风控白皮 书》显示，保险领域欺诈比例高，手段多样难以防范，全球每年约有２０％－３０％ 的保险赔款涉嫌欺诈，比如我国车险领域欺诈渗漏比例约达２０％。 这扰乱了保险市场的正常经营秩序，违背了保险法律制度的诚实信用原则。根据 《保险法》第二十七条之规定，投保人、被保险人或受益人存在谎称发生保险事故提 出赔偿请求，或伪造、变造有关证明、资料或其他证据，编造事故原因或夸大损失程 度等行为之一，行为人应当向保险人退回保险金或承担赔偿责任。 不仅如此，上海原本律师事务所孙伟律师表示，保险公司在理赔过程中发现部分 投保人、被保险人或受益人提交的理赔材料存在伪造医疗票证及诊疗报告的情况，投 保人、被保险人或受益人提交虚假材料申请理赔保险金属于保险欺诈行为，严重者甚 至可能构成保险诈骗罪。 大数据“盾牌”应用 ２０１８年４月，为维护保险消费者的合法权益，提升保险业欺诈风险管理的科 学性和有效性，促进保险业健康可持续发展及社会诚信体系的构建，原保监会曾印发 《反保险欺诈指引》，旨在构建保险行业欺诈风险管理规范和反欺诈技术标准，进一 步防范和化解保险欺诈风险。 随着金融科技的发展，大数据、人工智能也开始逐步用在防范保险欺诈上。此次 银保监会下发的《关于运用大数据开展反保险欺诈工作的通知》显示，要以大数据技 术为核心、行业联防与执法协作为助力，全面协同推进反保险欺诈工作，有效识别和 防范保险诈骗。 其中，反保险欺诈工作的目标主要有三项。具体而言，首先，完善反欺诈信息系 统功能，改进欺诈风险筛查规则，推动科学有效地识别和防范欺诈风险。其次，夯实 反欺诈数据基础，研究数据报送标准，提高数据的规范性、完整性和准确性。此外， 还要优化工作流程，探索跨区域线索协查制度，建立保险公司、行业组织、监管部门 等多方联动打击保险欺诈犯罪的常态化机制。 目前，政府、企业携手打击骗保行为，如众安发起的专项反欺诈行动，“亮剑” 骗保行为，通过人工智能、大数据强化风控系统，精准识别骗保行为，并配合支持公 安系统进行反欺诈专项治理，共同打假。 国务院发展研究中心金融研究所教授朱俊生表示，大数据技术可以精确识别理赔 中可能的欺诈模式、理赔人欺诈行为以及可能存在的欺诈网络，提升反欺诈绩效，降 低理赔风险。通过基于大数据和人工智能的保险反欺诈以及基于区块链的风险管理与 合规管理，可以提高保险反欺诈的有效性，降低道德风险和保险欺诈，提升保险公司 风险控制水平。 平安普惠金融研究院副院长程瑞表示，大数据防范保险欺诈，可以超越传统的人 工经验，发现专业人士不能识别的风险；大数据防范可以实现自动化，通过系统控制 承保和理赔风险；欺诈手段不断升级，专业化、团伙化、异业参与，传统的简单数据 分析和规则，已不能应对，需要大数据深度学习挖掘。 [32] \t