上海医保监管新政６月起施行　骗保将被信用惩戒

２０２０年５月６日，中国上海门户网站公布了最新修订的《上海市基本医疗保 险监督管理办法》（下称《办法》）。《办法》要求建立健全医疗保障信用评价体系 和信息披露制度，对涉及医保的失信信息进行归集并开展联合惩戒。 修订后的《上海市基本医疗保险监督管理办法》经上海市政府第８０次常务会议 通过，将于２０２０年６月１日起施行。 《办法》共分为２６条，从适用范围、监督管理部门、相关信息系统、实时监测 、法律责任等方面进行了规定。 《办法》的适用范围为：定点医疗机构、定点零售药店、个人以及长期护理保险 定点机构。 《办法》规定，上海市医保局负责全市医保监管工作，区医保局负责辖区内医保 监管工作；市医疗保险监督机构具体实施医保监督检查等行政执法工作，发展改革、 卫生健康、市场监管、药品监管等部门配合做好医保监管工作。 信息系统建设方面，《办法》规定，市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业 医师信息系统以及医保费用结算系统，进行实时监测，并对存在违规行为的执业医师 实行记分管理；定点医疗机构和定点零售药店应配备联网设备，上传医保费用结算等 相关信息。 此外，在服务管理方面，《条例》实施动态的准入推出机制。市医疗保险事业管 理中心与定点医疗机构、定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构、长期护理保 险定点护理机构签订、暂停、解除服务协议。 定点医疗机构应根据参保人员的病情，合理选择诊疗项目，合理确定用药；为参 保人员提供医疗服务，应当遵守有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、价格管理 和支付标准的规定，向参保人员提供医疗费用结算单据。 定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符 合医保规定的外配处方，不得进行费用结算。 另外，《条例》显示，要对参保人员的就医次数、医保费用等情况进行实时监测 。超出范围的，可临时改变其医保费用记帐结算方式。参保人员应配合审核，如有违 规行为将按照相关条例进行处理。 同时，《条例》对各类违规行为及法律责任进行了详细规定。 定点医疗机构、定点零售药店骗取基本医保基金支出，参保人员或者其他个人骗 取医保等待遇的，由市、区医保局责令退回相关费用，处骗取基本医疗保险基金支付 的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。 定点医疗机构、定点零售药店违反规定，存在未核验医保凭证、违规收费、允许 非注册医师从事医疗服务等行为的，将被处以警告或者３０００元以上３万元以下的 罚款；情节严重的，处以３万元以上１０万元以下的罚款，还可以暂停服务协议。 定点医疗机构、定点零售药店严重违反规定，存在医保外项目串换医保项目、超 范围重复用药、违规出具生育证明或病史等行为的，将被处以３万元以上１０万元以 下的罚款，情节严重的，处以１０万元以上３０万元以下的罚款，还可暂停服务协议 或者解除服务协议。 个人如存在出借或有偿转让医保凭证、变卖医保药品、重复就诊超量配药等行为 ，除责令退回相关费用外，并可处以警告或者１００元以上２０００元以下的罚款； 情节严重的，处以２０００元以上１万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗 保险费用记帐结算方式１至６个月的措施。 《办法》还规定，市医保局应当建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度 ，对定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构和定点护理机构及其工作人员，参 保人员以及其他个人的失信信息，应当按照国家和本市有关规定归集，并依法依规开 展联合惩戒。 [32] \t