柳叶刀:新冠疫苗问世非终极解决方案 首批疫苗将解决哪些问题

想要减轻防控压力，恢复疫情前的生活，新冠疫苗被寄予厚望。根据世界卫生组织最新统计，目前全球共有47款候选新冠疫苗正在人体中开展临床试验，其中10款已经进入3期试验阶段。部分疫苗有望在2020年底或2021年初公布结果并获批上市。 然而，随着首批疫苗上市，就能帮助我们建立起群体免疫吗？在最新一期《柳叶刀》的评论文章中，香港大学公共卫生医学系主任Gabriel Leung教授和病毒学家Malik Peiris教授直言：“第一代疫苗不太可能成为终极解决方案。”在这篇文章中，两位专家探讨了对第一批新冠疫苗作用和影响的合理期望。 疫苗的保护效应究竟多大？ 目前，多款候选疫苗在3期试验中，评估功效主要是看对病毒学上确诊疾病（COVID-19）的预防。世卫组织建议，一款成功的疫苗，应该至少能够降低疾病风险50%，且有95%的可能性能够降低疾病风险30%（95%置信区间高于30%）。换言之，疫苗能帮助人们在感染新冠病毒后减少发病。但是，这些疫苗能否阻断感染甚至阻断病毒传播，尚未充分评估。 候选疫苗ChAdOx1 nCoV-19和mRNA-1273的动物实验公开发表信息表明，接种疫苗后的灵长类在受到病毒攻击时，下呼吸道的病理表现、症状和病毒载量都有所减少，但在上呼吸道中并未引起抗病毒免疫。 还有一个问题是，自然感染后，中和抗体应答的水平和持续时间究竟如何？对阻断发病或病毒传播的效果如何？人体内抗体预防季节性人冠状病毒再次感染的保护期可能不足一年。对MERS病毒的研究表明，MERS病毒天然宿主骆驼也会发生二次感染，尽管血清阳性率＞90%，但骆驼种群中MERS始终流行，这提示既往感染不会阻断后续的MERS病毒传播。相似的例子是，灭活脊髓灰质炎疫苗可有效预防疾病，但对减少脊髓灰质炎病毒的粪便脱落效果较小，而脱落的病毒可能还会传播。 结合这些证据，以及已经出现数例新冠病毒二次感染，两位专家指出，我们可以期待疫苗降低疾病的严重程度，但目前仍然不足以推断新冠疫苗能以相似程度减少病毒传播。而这可能会影响我们实现“回到疫情前”这一目标。 影响疫苗免疫效果的其他因素 另一方面，预防新冠病毒感染或感染后COVID-19的免疫学机制，目前的理解还不够深入。尽管我们知道中和抗体与保护作用有关，但其他生物学过程，比如粘膜免疫、其他抗体和T细胞自然感染或被动免疫中如何发挥保护作用，还缺乏确切答案。 而且，疫苗在不同人群中的效果也有待观望。比如，对健康年轻人起效的疫苗，能够保护老年人吗？流感疫苗在老年人口中的效果就不如年轻人口，部分原因是老年人的免疫系统退化，这可能同样会发生在新冠疫苗中。 有了疫苗，还要考虑接种影响“群体免疫”效果的另一大类重要因素是新冠疫苗的实际接种情况。 其一，是疫苗分配策略。目前比较公认的首要原则是优先为高发病率和高死亡率的人群，以及感染风险高或维持社会基本运转、影响广泛的人群（比如一线医护人员、教师等群体）提供疫苗。此外，美国国家医学科学院在《公平分配COVID-19疫苗的初步框架》（Preliminary Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccines）中还提出了其他基本准则，比如平等分配、公平和透明等。 其二，是公众接种疫苗的意愿度。两位专家指出，“疫苗犹豫”是公共政策制定者必须警惕的现象，一部分人群未充分接种疫苗就可能会严重影响群体免疫的效果。 其三，如果国际旅行要恢复正常，那么我们需要仔细确保通过多种方式将疫苗分发到不同国家地区。只有全球都获得了充分的免疫保护，每个国家地区才是真正安全的。 无论如何，有效的疫苗是不可或缺的防疫手段 两位专家在文中指出，基于对新冠病毒传播能力基本再生数（R0）的认知，在疫情早期，初始估算值为2.2，后续曾飙升至4，预计至少需要约25%-50%的人群对病毒免疫才能实现抑制社区传播的目标。考虑到疫苗效果、免疫效果持续时间、疫苗覆盖率等种种因素，新冠疫苗问世后的作用，可能至少不是立竿见影的群体免疫。这意味着，我们需要更综合考虑疫苗的应用。 不过，尽管面临着上述的挑战，我们仍然需要新冠疫苗。如果疫苗在降低高危人群的发病率和死亡率方面具有可接受的效果，那么无论疫苗对病毒传播和人群免疫力的影响如何，它们都将发挥重要作用。疫苗对高危人群的保护，也将促进防控措施的调整。 与此同时，至关重要的是，在这个过程中让更多大众认识到，“第一代疫苗只是应对新冠病毒的整体公共卫生策略的工具之一，而不太可能像很多人期望的那样成为终极解决方案。” 我们期待第一批疫苗的问世，能帮助我们更好更快地应对疫情威胁，同时，也不能过早地放松防控。 参考资料： [1] Malik Peiris, Gabriel M Leung. (2020). What can we expect from first-generation COVID-19 vaccines?. The Lancet, DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31976-0 [2] Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines. Retrieved November 6, 2020, from /https/www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines [19] \t