全国DIP试点将上马，院内生态彻底颠覆在即

近日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》(以下简称“《方案》”)的通知，明确以地级市统筹区为单位开展试点工作，用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，到2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。 可见，医疗体制改革大幕现已拉开，据预测，全国将有上亿人口参与此次试点，在试点过程中，诸多矛盾和利益还需进一步权衡。而作为息息相关的医药企业，在深切关注之余，还要深思未来的院内医疗市场究竟还有没有自己的一席之地。 DIP与DRGs 开路先锋与最终目的 医药观察家：与DRGs（按病种分组付费）相比，DIP（病种分值法）在业内可能还没那么令人熟知。据您了解，DIP模式与DRGs相比，优劣点何如？ 赵宁波：自2017年以来，支持和提倡按病种付费的政策不断出台，在政策引导下，全国各省市区普遍都已推出本地的落地政策文件。医保支付方式改革明确了用预付方式取代按项目的后付方式；把临床路径与支付制度改革相结合，医保支付制度改革与取消“以药补医”相辅相成，以医保支付方式改革为切入点，以医保资金控制为核心，强力推动公立医院改革。 医保支付方式改革看起来似乎是一个简单的问题，但其实是牵一发而动全身，涉及到医疗机构内部绩效考核和收入分配机制及医疗服务价格改革等多方面的综合改革。DRGs的优点是控制医疗费用，提高服务质量，增进医疗技术进步。缺点是覆盖范围有限，技术要求高，难度大，管理成本高。病种分值法（DIP）是将按病种付费与总额预算有机结合，既能让医疗机构主动控制成本和费用，简化医保管理。又能根据灵活多样的自然组合形成病种，实操性比较强。但由于按照主要诊断及关联操作形成病种，再以分值为结算指标，对于数据采集与监管能力提出了的挑战。 张廷杰：一直以来相关部门、医院、媒体都是在宣传DRG，DIP也是这次发文之后才被广大医药圈所熟知，但是，就从文件上来讲还难很真正看出来两者的区别和优缺点。DRG（疾病诊断相关分组）：分组更标准、一般组数在1000以内、超支不补，结余留用，有助于医保费用预算管控，但是对医生、院长等提出很高的要求，对系统熟悉程度要求高，不利于快速推广。DIP（病种分值法）：分组细，一般可以有上万个分组，超支补贴，结余留用，对医院体系的学习和接受程度要求不高，通俗易懂更容易推广，但是不利于总额控制。 医药观察家：有业内人士指出，DIP模式的执行中，也包含了DRGs模式的部分内容，您怎么理解这二者的关系？DIP模式的全国试点，是否也是为了DRGs的全国推广铺路？ 张廷杰：首先，DRGs已经在全国30个城市试点，每个省都有1个城市作为试点，而DIP也不是全国推广，是各省市根据实际情况适当申请，批准后再落实。DIP相对于DRGs更能让医生看懂、容易操作，是基于原有医院体系的一个模式统计和和延伸。 当执行过一定时间的DIP之后，医生和医院体系对这套系统的逻辑和操作都熟悉之后，再稳步推进DRG的话，DRG更容易接受和推广、落地。 赵宁波：没有一种支付方式是全面并且完美的。每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。针对不同时期，对于不同的医疗行为，采用与此相适应的支付方式将有利于经济发展和社会稳定。我国2017年发布的《“十三五” 深化医药卫生体制改革规划》中就提出要全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费方式。 同时在国办发〔2017〕55号中提出要实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，同时开展按疾病诊断相关分组付费试点。由此可见，无论是何种支付方式，都是互为补充，具有阶段性。而DIP模式的全国试点，应该是DRGs全国推广的简化改良版，符合循序渐进的原则，避免一蹴而就，能够让医保、医疗与医药的整合过程有步骤、有计划、有阶段的顺利推进。 医药观察家：据了解，从2018年医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文）开始，DRGs付费试点正式由医保局接管；到2019年，医保局公布30个试点城市名单，随后发布CHS-DRG分组方案，完成定标准的动作，而此次发布DIP全国试点也是顺理成章，在您看来，国家医保局在全国范围内推行DIP模式的意义何在？ 赵宁波：DRGs支付方式能够控制医疗费用的不合理增长，促使“以药养医”、“以械养医”的快速分离。提高医疗安全和质量，提高工作效率，促使医疗机构形成精细化管理。分类细致，满足各种病症的需求。但疾病分组复杂，耗时耗力也存在很多困难。首先是推行过程长，国际经验显示，DRGs在各国的实施与应用均非朝夕之事，而是一个漫长的不断调整过程；其次机制变革大，DRGs与按项目收付费在机制上是一种根本性改革，对于政府、医保、医院和患者的行为与思维方式都存在影响；最后涉及范围广，收付费方式在医院应用是“三医联动”的重要抓手，是连接医疗卫生服务系统、医疗保险系统、药物供给系统的纽带，在我国的医疗卫生改革攻坚时期，具有牵一发而动全身的作用。而本次在全国范围推行DIP模式应该是进一步推进DRGs的英明之举，具有开路先锋的意义。 张廷杰：1、DIP与原有的医院体系内医保控制模式更接近，不会一下子跨度太大，更容易让医生、医院接受、更容易推广；2、DRGs可以算是DIP的高级版本，对未来全方位的推广DRGs起来非常良好的适应效果；3、本次DIP的全国试点城市推进也是和DRGs在全国同步进行，在推进的过程中才会发现两个的优缺点，取长补短更有利于中国版本的DRGs全方位制定。 试点覆盖几亿人？ 公平与积极性成为挑战 医药观察家：《方案》显示，此次区域点数法总额预算和按病种分值付费试点将由国家医保局提出试点城市选择和监测评估标准，完善协商谈判机制并指导各地开展试点工作，而省级医保部门负责试点城市的遴选、认定、培训、指导及考核等工作。目前试点城市条件已出台，但名单还未出台，据您预测，全国范围内满足试点条件的城市有多少？又将覆盖多少人口？ 张廷杰：从DRGs的30个试点城市来看，这次选出的DIP试点城市原则上应该和DRGs试点城市有所区分，数量上不会太激进也不会特别保守，根据DRGs的30个试点城市来说，DIP试点城市有可能是每个省份1-3个，去掉4个直辖市，逻辑上有可能在30-50个左右。 赵宁波：目前我国地级市近300个，按照既往政策预判全国范围内试点城市应该在30-50个左右。而本次方案要求试点城市对辖区内医疗机构全覆盖。一旦执行，将覆盖1-2亿人。当然，最终结果尚需拭目以待。 医药观察家：改革必然伴随阵痛，此次《方案》的出台，表示按病种付费为核心的改革已经正在路上，据您预测，此次DIP模式全国试点，将会遇到哪些阻碍？又该如何应对？ 赵宁波：首先，对于试点城市的区域卫生信息平台建设提出挑战，如何让医保部门与医疗机构，各级各类医疗机构实现数据共享，并能够按照技术要求进行规范操作；其次，如何将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算，尚需要加强专业人才培养体系建设；第三，试点城市开展病种费用测算，如何分类汇总病种及费用数据，并根据各病种平均费用等因素计算分值。如何区分不同级别医疗机构分值，并动态调整；第四、不同医联体、医共体、综合医院及县级医院之间的联动与执行也存在权衡之虑。应对之法在于，不同试点城市之间应该在总体上保持一致性，但尚需结合各地的差异性考虑执行的特殊性。并通过规范培训，提升执行力及绩效考核的公信力。 张廷杰：DIP是各省医保局根据实际情况推选、申请的试点城市，原则上来讲会充分考虑各方面的情况，DIP的在推行中可能会存在如下阻碍：1、医保费用超支，因为DIP的分值算法在总额控制上不如DRGs；2、容易在推广的过程中与分级诊疗的推进产生一定的相互不利影响；3、在医保费用不充足地区容易引起医院“挑患者”的情况出现。 医药观察家：《方案》指出，未来医保部门将综合参考各项支出风险的情况下，建立与定点医疗机构的谈判机制，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。医保经办机构将在年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。此举对于医保基金控费有什么积极作用？ 张廷杰：国家在医保基金控费方面一直在做努力，比如说国采，药占比、耗占比、地方带量采，DRGs等等，虽然其他的诸多措施都有更有效的使用医保资金的意义，但是DIP的落地对医保资金在临床上更贴近患者、更合理使用具有非常重要的探索意义。 这套系统也是在国外经过了多年的临床市级验证。节省费用只是手段，更重要的是花费同样的医保资金能最有效的服务临床患者。 赵宁波：改革必须考虑调动员工的积极性，要想管理有效必须绩效配套，以DRGs收付费改革为契机，结合DIP模式的特点，把病种实际成本、病种标准成本，与医保病种付费水平比较，科学分值管理，统筹纳入绩效考核之中。 通过绩效考核能够切实有效的实现医保基金控费的合理性及实操性。通过支付方式改革，可以进一步强化医保标准化、精细化管理，促进医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动降低成本，促进医疗机构调整收入结构，增加医务性收入的比重，为医疗机构完善收入分配机制提供空间，促进医务人员获得合理的报酬。 大浪淘沙 活下来才有资格谈发展 医药观察家：《方案》提出，用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系。业内有观点认为1-2年内，我国医疗机构传统支付方式、用药规则将被彻底摒弃和颠覆，您怎么看待这一观点？ 赵宁波：千淘万漉虽辛苦，吹尽狂沙始到金。不同历史阶段均会出现相适应的方式与规则。既往的医疗机构传统支付方式及用药规则在我国的医疗进展中曾发挥了重要的作用。但随着时代的发展，已不能适应当前及今后的需求。虽然不会彻底摒弃和颠覆，但会有非常大的改变，择其善者而从之，应该是最好的方式。 张廷杰：首先，我们要知道DRGs或者DIP是整个大医改的组成部分，DRGs或者DIP的推进要与整个医改或者说“三医联动”有协调性的作用，走的太快了会对其他的医改成果造成不利的影响，如果走的慢了，则会拖医改的后腿。 从目前的各种层级会议、下发文件来看，在1-2年内全方位实现DRGs和DIP的可能性非常大，这来自于医改顶层设计的声音，所以现在会在全国范围内的合适的条件的城市进行试点，这种大范围的试点就是为接下来全方位的推进做充分的准备。 医药观察家：业内认为，结合一致性评价、药品集采、DIP等多项政策组合拳的出台，药品营销的生态环境也将彻底改变，您是否赞同？据您分析，作为相关药企，应当如何抢占先机？ 赵宁波：物竞天择，大浪淘沙。当前药品营销的生态环境确实发生了翻天覆地的变化，医疗机构的主导地位将逐渐显现出来，在采购过程中，医疗机构对生产企业压价的决心将更大，生产企业应该积极创新另辟蹊径，开拓市场。改革是渐进式，而不是暴风骤雨式，所以现阶段你可能感觉不到。但如果不重视并筹谋战略应对，那未来出局的可能就是你。当前之首要，应该是积极进行转型，侧重科技创新，打造特色产品，走高质量发展之路。 张廷杰：从一致性评价到国采与地方带量采，从预算制到DIP与DRGs的推进，国家在医疗行业的供给侧改革上下了非常大的功夫，二三十年来很多企业都是单品打天下，在研发的投入上不足、更多的是依托这么多年的政策优惠实现企业的缓慢增长。现在推行的诸多“组合拳”医药的营销环境已经发生了翻天覆地的变化，并且这种变化会持续一定的时间。 如果说，企业在现有的医药大环境下如何抢占先机，一定是突破原有的一些框架，以产品为核心，从销售驱动型逐步过渡到研发驱动型、并且在渠道布局、组织构架上也要做出响应的调整。在行业变革的大潮下，最先要转变的的是老板的思维、决心，是管理层的不断突破自我。 [19] \t