建立健全共济保障机制　医保改革再进一步

实现健康中国战略目标，除了改革医保基金个人账户外，还需加快发展商业健康 保险，丰富商业健康险产品供给，用足用好商业健康险个人所得税政策，研究扩大保 险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监 管，提高健康保障服务能力。 近日，国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保 障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）。此次改革有三大 主要变化，第一是增强门诊共济保障功能，报销比例从５０％起步；第二，改进个人 账户计入办法，医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金；第三，规 范个人账户使用范围，明确个人账户的资金不仅可以自用，还可用于支付职工配偶、 父母、子女的费用。 今年３月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出， 要逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险 个人账户，建立健全门诊共济保障机制，已基本确立医保改革方向。并提出，到２０ ３０年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健 康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。 要实现上述目标，除了改革医保基金个人账户外，在商业保险方面，要加快发展 商业健康险，丰富商业健康险产品供给，用足用好商业健康险个人所得税政策，研究 扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键 环节监管，提高健康保障服务能力。 个人账户使用成改革重点 具体来看，一方面，《征求意见稿》要求建立完善的普通门诊医疗费用统筹保障 机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病 的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。同时规定全体职工医保参保人员支付比例 从５０％起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人 员倾斜。 在此次改革前，大部分地区的职工医保门诊服务均由个人账户支付，部分地区实 施门诊起付线以上部分定额包干的报销政策，以北京市职工医保报销体系为例，医保 门诊设有１８００元／年的免赔额，超过１８００元的部分按二三级医院７０％、三 级医院９０％的比例报销，最高赔付２万元。《征求意见稿》提出，过去划入个人账 户的单位缴费建立起门诊统筹，提高了门诊待遇，更加科学测算起付标准和最高限额 。 另一方面，近年来，随着经济社会不断发展，我国职工医保个人账户存有大量结 余以及统筹基金紧张之间存在严重矛盾，医保统计公报显示，２０１９年我国个人账 户累计结存为８４２６亿元，大量结余未被善用使得运行多年的“统账结合”的缴费 模式受到质疑。这也是改革医保个人账户的考虑之一。 对此，《征求意见稿》明确在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入 ，原则上控制在本人参保缴费基数的２％以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入 统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改 革当时基本养老金２％左右测算，今后年度不再调整。 据了解，调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保 障，提高门诊待遇。同时，《征求意见稿》中明确提到各地方政府可根据当地情况调 整这一数额，未来医保个人账户数额缩水将成趋势。 尽管未来个人账户数额可能减小，但其适用范围却进一步扩大。《征求意见稿》 提出，个人账户可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就 医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由 个人负担的费用。 事实上，在我国四川、福建、浙江等地对这种家庭共济式保障措施已有探索。以 浙江省为例，规定实行个人账户家庭共济的近亲属为浙江省基本医疗保险参保人员。 就医结算时，共济健康账户资金可按规定供个人和网内成员使用。先使用本人历年个 账资金，后使用本人共济健康账户资金。历年个账不足使用或本人无医保历年个账的 ，按预先设定的支付顺序使用共济健康账户资金。在办理时，参保人员与其近亲属在 同一统筹区参保的，参保人员可向所在统筹区医疗保险经办机构申请为其近亲属绑定 社会保障卡。参保人员与其近亲属不在同一统筹区参保的，或者所在统筹区暂不具备 绑定条件的，参保人员可持相关费用和身份凭证向所在统筹区医疗保险经办机构办理 费用核销业务。 健康险成为基本医疗保险重要补充 对于我国医保体系来说，商业健康险是基本医疗保险的重要补充。基本医疗保险 遵循适度保障的原则，保障参保者的基本医疗服务，而商业健康险则针对基本医疗保 险报销范围外的医疗费用、就医过程中照护等非医疗费用、个性化服务需求提供保障 。 银保监会最新数据显示，今年前７个月，商业健康险保费收入达到５３０２亿元 ，同比增长１９．３％，远超人身险全行业７．３％的增长率，成为拉动行业保费收 入增长的主力军。 当前，构建大健康产业生态闭环已成为不少险企着力突破的方向。例如，前些年 平安推出的移动端健康保障平台——平安健康Ａｐｐ，为用户提供“保险保障＋就医 服务＋健康管理”的一站式智能服务；又例如，京东推出较传统商业健康险价格更亲 民的京东健康家庭医生，可以为消费者提供专科医生图文、视频、电话接诊服务，还 可提供三甲医院挂号、问诊服务，同时还有健康管理师７×２４小时在线咨询服务， 并解决一站式用药咨询、开药、送药到家等，为消费者健康管理提供助力。 从商业健康险发展进程来看，行业在加速落实《“健康中国２０３０”规划纲要 》以及保险健康的创新融合。但是长期以来，保险公司还存在医疗体系与公立医院、 社保局等机构信息不对称、话语权弱等问题，目前公立医疗体系仍是我国医疗保障制 度的中心，也是保险公司核保的核心门槛。下一步，商业健康险乃至人身险业要发挥 更多作用需尽快建立起保险公司与医疗机构的联系，尽快解决“信息孤岛”问题。 [32] \t