银保监会拟规范保险公司健康管理服务　明确服务要求和合理定价

为进一步落实《健康保险管理办法》有关要求，规范保险公司健康管理服务行为 ，切实提升专业化服务水平，促进商业健康保险稳健发展，银保监会人身险部已起草 《关于规范保险公司健康管理服务的通知（征求意见稿）》，目前正在行业内部征求 意见。 近段时间以来，《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》等政策文件明确 鼓励商业保险机构参与健康中国建设，支持和推动健康保险与健康管理融合发展。商 业保险机构提供健康管理服务，对于提升人民群众健康水平、降低医疗费用支出具有 积极意义，也是提升健康保险专业化服务水平的必然要求。 明确服务要求和合理定价 征求意见稿明确了保险公司健康管理服务的定义和服务要求。 保险公司提供的健康管理服务，是指对客户健康进行监测、分析和评估，对健康 危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，包括健康体检、健 康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、健康教育等。 保险公司提供健康管理服务的目的，是通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进 疾病康复，降低疾病发生率、提升健康水平；促进健康服务资源的合理使用，优化健 康服务资源的配置与整合；丰富健康保险产品内涵，强化风险管理，发挥专业能力。 征求意见稿明确要求，保险公司提供的健康管理服务应遵循科学、安全、有效的 原则，不得开展涉及以下情形的服务：属于医疗机构执业许可范围内的服务；安全性 不确切或明确存在安全性问题；涉及伦理风险或存在伦理问题；未经询证医学证实的 技术和方法或已被证实无效的技术和方法；无法客观评价或结果不可靠的检测方法； 与客户健康需求明显不相关联的服务；其他不适合开展的服务。 征求意见稿还提出，保险公司提供健康管理服务应遵循以下要求：主动告知客户 健康管理服务的内容、流程、标准、期限以及注意事项和可能发生的风险，并获得客 户的知情同意；建立客户健康管理服务评价反馈及投诉机制；获取客户健康数据时应 当获得客户授权同意，未经客户授权不得泄露客户个人信息或任何健康数据，依法保 证数据安全和保护个人隐私等。 在合理定价方面，征求意见稿也予以明确规定：保险公司提供的健康管理服务包 含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的２０％，并应在条款中 明确健康管理服务的具体内容，同时在精算报告中说明其定价依据。单独提供健康管 理服务的，应签订健康管理服务合同，并明确注明服务内容和服务价格。 险企应专设部门和人员管理 在规范业务运行方面，征求意见稿提出，保险公司应指定专门的部门和人员负责 健康管理服务的管理和实施，应建立覆盖健康管理服务全流程的相关管理制度；从事 健康管理服务的人员应具有保险专业知识、相关医学教育背景或者取得健康管理师职 业资格证书，保险公司应制定健康管理服务人员定期培训计划，并建立健康管理人才 队伍培养体系。 此外，保险公司应建立健康管理服务信息系统，实现客户健康信息变化和健康管 理服务的记录和管理功能，健康管理服务信息应实现与保险公司客户投保、理赔等信 息的共享；保险公司不能自行开展的健康管理服务，可根据需要与健康管理服务机构 、医疗机构合作，丰富健康管理服务内容，满足客户多样化、个性化的健康需求。 保险公司选择合作的健康管理服务机构应依法具备其服务领域相关执业许可或经 营资质，保险公司应充分运用卫生健康部门、市场监督管理部门、信用评估机构、行 业协会等的公开信息，对健康管理服务机构进行遴选；保险公司应建立对合作的健康 管理服务机构定期评价监督机制，加强评价结果的运用，督促服务机构改善服务质量 提升服务水平。 保险公司应规范开展和提供健康管理服务。保险公司总公司对分支机构开展健康 管理业务负管理责任，总公司应对分支机构开展健康管理业务情况进行定期检查，并 将检查结果报送银保监会及其派出机构；保险公司应建立完善内部问责机制，针对出 现的违规问题或风险事件，对相关责任人予以内部问责，并将问责情况报送银保监会 及其派出机构。 采取多种形式监管 征求意见稿还指出，银保监会及其派出机构采取多种形式，对保险公司健康管理 服务进行监管。保险公司违反要求开展健康管理服务，或者因未采取有效管理措施出 现重大风险或产生重大影响的，根据违法违规问题的严重程度和损失情况等，依照法 律和行政法规采取相应监管措施。 支持行业协会按照公开透明的工作原则，探索建立健康管理服务机构评价体系， 建立保险公司间健康管理业务交流平台，牵头组织行业共同制定管理、技术、数据等 相关标准。 在征求意见结束后，一旦上述通知正式发文执行，那么，原保监会２０１２年８ 月１８日发布的《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》同时废止。 [32] \t